福州市鼓楼区检察院诉前检察建议堵医保卡使用漏洞

福建法治报-海峡法治在线8月15日讯   随着国家医疗保险制度的愈发完善，参保人享受到越来越便捷的结算服务，这本是国家给予百姓的一份实实在在的红利。可是不少药店在商业利益的驱使下，把药店变成“超市”，将医保卡变成“购物卡”，滥用医保资金，用医保卡在药店购买生活用品的行为近几年来在福州屡禁不止。

今年3月，福州市鼓楼区检察院在工作中发现了医保卡使用管理中存在的这些问题，一场借着公益诉讼的东风打击“医保蛀虫”的行动就此展开。

鼓楼区检察院民行科干警深入药店调研医保卡使用情况

“这些纸巾可以刷医保卡吗?”今年3月，鼓楼区检察院民行科干警走进鼓楼区某药店，发现药店内除了各类药品及医疗用品外，在收银台附近还满满当当地摆放着纸巾、牙膏、沐浴露、洗洁精等生活用品。听到干警的询问，药店工作人员笑逐颜开地回应：“当然可以!”

医保卡里的可是“救命钱”，究竟能不能用来购买生活用品?“医保领域我们以前接触的相当少，不甚了解，加之用医保卡在药店购物对大众而言似乎已经习以为常，所以工作开始之初，我们也很踌躇。”据该院干警介绍，针对这些问题，该院立即组织干警系统地学习医保卡规范使用的相关法律法规和地方性制度，查阅了国家规定、《福建省医疗保障管理委员会办公室关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》等文件。“医保卡规范使用的规定，我们福州职工基本医疗保险定点零售药店服务协议的内容，这些基本内容是我们要了解的，这样才能有信心。”该院干警如是说。

随后，干警们开始了走访工作。“怎么走访、走访哪些地方、何时开始走访，这都需要详尽的规划。”在前期的工作中，干警们发现近几年来几乎每年都有媒体曝光违规使用医保卡的问题，于是在拟定走访方案时，干警们还特地邀请媒体记者加入。非上班时间，医保中心设于各个药店医保专柜的摄像头便处于无人监控的状态，“而且药店营业的高峰期是每天19:30至21:30之间，我们就将走访的时间定在了这个时间段。”该院干警向记者介绍说。

一切前期工作准备就绪，该院立即启动公益诉讼诉前程序，将前期的调查结果以及日常办案工作中发现的医保卡使用问题形成严谨的检察建议。“这几年几乎年年都有媒体曝光，但最后要么没有引起重视，要么整改只是‘一阵风’，违规现象在这阵风过后便又卷土重来。我们不能让这种情况出现。”该院干警对此深有体会。

在诉前检察建议中，不仅罗列了干警们走访所见，指出医保定点药店违规使用医保卡是破坏基本医疗保障制度，更严厉要求福州市医疗保障基金管理中心依法履职制定相关监督方案。

检察建议发出后，干警们的工作仍未停止，承办干警持续跟进福州市医疗保障基金管理中心的整改工作，督促其组织人员对市医保定点药店进行暗访抽查。

在检察机关的有力督促下，福州市医疗保障基金管理中心也积极配合整改、强化监督，首先对检察建议中提到的几家药店依法调查取证并对违规使用医保卡的3家药店作出扣9分并暂停10个月医保结算、拒付相应违规费用的处理。同时，在市政府网站通报查处的8家药店，专门抽调稽查人员在全市范围内开展暗访抽查。

以鼓楼区检察院发出的检察建议为契机，医保中心还制定《福州市基本医疗保险定点零售药店专项检查方案》，对2018年所有新增的669家定点零售药店进行普查，对2018年之前定点的1025家零售药店按10%的比例进行抽查，共对54家违规定点零售药店进行终止服务协议、暂停医保结算等处理。其中，对存在为参保人员空刷社会保障卡套取医保基金的1家药店，给予扣12分并终止服务协议处理;对存在将食品、化妆品、日用品套用其他项目刷卡结算的23家药店，给予扣9分并暂停医保结算10个人月处理;对存在故意遮挡医保视频管理系统的1家药店，给予扣6分并暂停医保结算5个月处理;对存在医保电脑操作员未参加培训或未设立医保可支付专区统一标识的29家药店，给予扣3分并暂停医保结算一个月处理。并于今年6月29日专门召开全市医疗保险定点零售药店工作会议，对此次专项检查有关情况进行通报，对典型围观案例进行警醒教育。

最为重要的是，医保中心还修订完善了常态化监管机制和日常稽核方案。并表态下一步将不定期开展定点零售药店专项检查，通过购买服务的方式，选取具有专业资质和丰富经验的保险公司承办定点零售药店现场稽查工作。拟修订2019年定点零售药店服务协议，加大医保卡套刷食品、日用品等非医保药品的处理力度。

一份诉前检察建议，尽最大可能堵住了医保卡使用的漏洞，更为群众守住了“保命钱”。

(本报记者 林珊 通讯员 林水华 高瑜)