法院：未事先明确赔偿范围应理赔

福建法治报-海峡法治在线7月7日讯  男子驾车行驶时，与另一车辆相撞受伤。出院后向保险公司索赔，不料部分费用却被对方以“非医疗保险”拒绝，双方因此闹上法庭。近日，福安市人民法院经审理，判决保险公司应予以赔偿非医保费用。

2015年11月12日下午，叶某驾驶小型轿车由柘荣县区方向沿国道104县往福安市区方向行驶。行经国道104线在过弯道交会车时，轿车不慎越过道路中心线，驶入左侧车道。因闪避不及，叶某的轿车与对向一辆轻型普通货车相碰撞，造成货车司机阮某、乘载人员吴某某等人受伤，两车损坏的道路交通事故。

事故发生后，阮某被紧急送往闽东医院接受治疗。经医院诊断，阮某右膝部及胸部软组织挫伤、肺部感染等。为此，阮某住院治疗74天，花费医疗费2万余元。在此期间，福安市公安局交通警察大队对此次事故作出道路交通事故认定书，认定叶某某负事故全部责任，阮某某不负事故责任。

出院后，医嘱建议阮某休息1个月，并加强营养。然而，长期的误工加上不低的医疗费用让阮某的经济负担越来越重，思考之后，阮某决定与保险公司及肇事者叶某协商解决赔偿问题。但令阮某意外的是，对于医院用药中的部分自费药开销，保险公司却以“非医疗保险”为由拒绝理赔。

由于几方协调都无法达成协议，无奈之下，阮某只好诉至法院。

审理与判决

案件移送到福安市人民法院交通法庭后，经审理认为，商业三者险中保险公司可免赔的前提是，其已将该免赔事项明确约定到保险合同中，且尽到《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。

但本案中，保险公司提供的保险合同中并无“非医保费用不属赔偿范围”的内容。在特别约定栏所注明的“保险人按照事故发生地社会基本医疗保险的标准核定医疗费用”这一条款，在未加解释的前提下，普通人也难以理解为“非医保费用不赔”。而保险公司不能提供其他证据证明其已就该免责条款尽到明确的说明义务，合同也未附上“非医保药品目录清单”，进一步反证该案对非医保费用免责问题约定不明确。故保险公司应予以赔偿非医保费用。

法官说法：

医嘱明确需要的非医保费用视情赔偿

法官认为，因交通事故受伤，受害者去医院接受治疗，根据伤情，医生会选择合理用药，其中就或多或少包含非医保药(自费药)。在诉至法院后，争议焦点都有非医保费用该由谁负担的问题。基本原则是遵循保险合同条款约定，但由于伤情的复杂性和医疗行为的应急性，对于医嘱范围内的非医保费用，经审查确属需要的，保险公司亦应予以赔偿。

对保险合同条款的约定，保险公司如果能举证证明非医保用药中存在超过基本医疗保险同类医疗费用标准的不合理费用，这笔费用就该由肇事者承担责任。而且保险公司要主张非医保费用免责，就要对投保人做到足够明确的说明义务，让常人都可以正常去理解。

所以，非医疗保险费用的承担主体可能是保险公司也可能是肇事者，需根据伤情、合同的约定进行综合判定。

（本报记者 龚丽雯 通讯员 孙浩章）