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投保时并未告知病症 手术后保险公司拒赔

2018-11-07 11:39:33 来源:福建法治报

法官说法:

投保人不存在主观上故意 保险公司应履行合同义务

最终,法院依法判决保险公司向余先生支付保险金30万元 。

经办法官介绍,本案中,余先生能否得到理赔的关键在于余先生未如实告知的情况是否属于主观上的故意或重大过失,同时未如实告知的事项是否属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事项。

我国《保险法》第十六条规定,投保人的如实告知义务,是指在订立保险合同,对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人不履行如实告知义务,并不当然导致保险合同解除及保险人对已经发生的保险事故不予赔付,只有投保人所为的不实说明符合以下条件时,保险人方可不负赔偿责任:

第一,投保人不实告知的事项为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事项;第二,投保人主观上基于故意或重大过失不如实告知;第三,投保人不实告知的事项必须是已经客观存在的事实且非保险人知道或者应当知道的事实。上述三个条件必须同时具备,缺一不可。

按生活常识,甲状腺结节属于沿海地区的常见病症,而且甲状腺结节并不一定导致甲状腺恶性肿瘤的发生,这二者之间并不存在必然的因果关系,甲状腺肿瘤只是甲状腺结节发展过程中的一种可能的结果。同时,余先生在投保时身体状况良好而且正常工作、生活,他在投保前体检发现甲状腺结节,体检医院对此的建议是定期复查。此后,余先生定期体检,但并无进一步的检查及治疗的行为。

余先生在不确定具体疾病的情况下,对于体检结果的认知程度未必能达到足以影响保险公司承保的重要事项范畴,而且保险公司也未提交证据证明余先生未如实告知的事项足以引起保险公司不予承保或者调高保险费率。

因此,余先生不存在主观上的故意或重大过失,“患甲状腺结节”也并不属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事项。双方当事人在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同,系双方真实意思表示,合法有效,双方均应恪守。余先生作为投保人按约履行了交纳保险费之义务。保险公司作为保险人在保险事故发生后,应依约履行赔偿保险金之合同义务。

(见习记者 郭佳文 通讯员 林跃男 胡丽丽)