突发死亡后未尸检 保险公司能否拒赔

法院：保险公司未尽到释明义务，需承担赔偿责任

被保险人突发死亡，家属未进行尸检，那么保险公司应否赔偿?近日，莆田市中级人民法院审理了这样一起案件，判决保险公司应承担赔偿责任。

案情回顾

2017年8月5日，庄某某作为投保人为被保险人杨某某在某保险股份有限公司投保两全保险、意外伤害住院定额给付医疗保险。

2023年6月，杨某某被发现死于出租房内。经120医生现场检查，已无生命体征。经查，确认死者为杨某某。经法医对杨某某尸体体表检查以及现场勘查，没有发现杨某某体表有外伤等他杀痕迹。事发当日，庄某某即向保险公司报案。当天晚上，保险公司业务员与庄某某电话沟通，了解杨某某身故经过，告知其在火化之前委托第三方对杨某某进行死因鉴定，并提供意外证明材料。杨某某于2023年6月19日火化。后庄某某请求保险公司赔付，保险公司以无意外死亡依据，此次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝赔付。庄某某遂诉至法院，要求保险公司承担赔偿责任。

法院审理

保险公司未尽释明义务应承担主要责任

一审中，法院判决保险公司承担责任，保险公司不服，提起上诉。

二审中，莆田市中级人民法院经查明认为，保险公司虽然有向庄某某致电提出配合进行尸检以确定死者的死因，但未明确告知，如果没有尸检无法确定死因的情况下，保险公司将拒赔的法律后果，且讼争合同亦未明确约定如果保险公司对被保险人死因存疑，提出进行尸检以确定死因而被拒绝的情况下，保险公司有权拒绝赔偿，保险公司作为专业的保险机构，未尽到应尽的释明义务，应承担主要责任，故保险公司主张免赔，依据不足，不予支持，维持原判。

法官说法

保险公司作为专业的保险机构，应当按照保险合同约定承担保险责任，而不应事后人为扩大被保险人的合同义务。对于保险公司所提及的免责事由，不仅要在保险合同中进行明确约定，更应履行提示说明及明确告知义务，否则对当事人不产生法律上的约束力。

此案中，保险公司要求的尸检并非双方保险合同中约定的意外身故保险金获赔的必要手续，且保险公司向庄某某致电时，也并未明确告知。故而，案涉保险公司并没有通过保险条款告知投保人或受益人等，在被保险人死亡后何种情况需要尸检及相应的后果，应承担不利的法律后果。

(陈静 陈琦 林容萍)