购买重疾险后患病，保险公司可以拒赔?

法院：保险公司未履行说明义务，应支付赔偿金

随着健康意识的提升，越来越多人选择购买重疾险为自己和家人的健康提供保障，然而，一些投保人在患病理赔时却受阻。近日，福州市鼓楼区人民法院审结一起购买重疾险患病后无并发症保险公司拒绝理赔的纠纷。

案情回顾：

2019年12月，吴女士为女儿小琪(化名)向福州某保险公司投保重疾险，保额为50万元，保险期自2019年12月至2035年12月，该险种共承保100种重大疾病，其中包含胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病)。不幸的是，2022年2月，小琪确诊糖尿病性酮症、I型糖尿病，通过注射胰岛素进行治疗。花费高额医疗费后，吴女士要求保险公司理赔，但保险公司认为，小琪未满足保险合同中对于I型糖尿病理赔的条件，即需经内分泌专科医生明确诊断且须同时出现下述三种并发症中的一种或一种以上：①并发增殖性视网膜病变;②并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗;③至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征。据此，保险公司拒不理赔。无奈之下，吴女士起诉至鼓楼法院，要求保险公司赔付保险金50万元。

法院审理：

案涉条款属于格式条款，保险公司应支付赔偿金

鼓楼法院经审理认为，保险合同中关于患有I型糖尿病还需同时满足特定病变、特定治疗手段和治疗方式等条件才属于重大疾病的限定解释，不符合《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”，以及第二十三条“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”之规定，足以扰乱没有医学知识的当事人对保险责任所涉及基本疾病状态的正常理解与判断，在事实上减少保险公司支付保险金的次数和几率，减轻保险公司责任。

因此，案涉条款属于格式合同中的格式条款，且属于涉及到免除或减轻保险人责任等与被保险人有重大利害关系的条款，保险公司应履行合理的提示或说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。此案中，保险条款关于疾病释义的内容未突出显示，保险公司也不能证明其已采取足以引起投保人注意的方式进行提醒，故该条款对吴女士不发生效力，保险公司应向吴女士支付保险赔偿金50万元。判决作出后，保险公司提出上诉，福州市中级人民法院驳回上诉，维持原判。

法官说法：

案涉条款不符合常识，保险公司必须明确说明

案涉条款不符合案涉疾病的医学诊断标准以及一般人对I型糖尿病的通常认识和理解，也与任何疾病的具体治疗方式应由医院根据疾病的实际情况和通常的医疗治疗手段来确定的原则相悖，属于“重大利害关系条款”。对于此类条款，保险公司必须准确明白地向投保人说清：哪些定义条款与通行医学诊断标准不符，不符又具体表现于何处，以便使投保人真实地了解风险，在此基础上决定是否投保。如果保险公司的说明未能达到此种明确程度，则相关条款仍然不能成为合同内容。为避免不必的纠纷，也提醒投保人在购买重疾险时详细询问保险范围等细节内容。

(本报记者 王思琦 通讯员 吴文俊 林倩)