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——律师解读保险相关法律问题

无论是人寿保险还是健康保险，都为我们的人身安全提供一种风险保障，使我们在面对意外和困难时能够有所依靠。然而，许多人对保险的法律知识和条款细节了解较少，导致在购买保险或者理赔时，遇到麻烦和纠纷。对此，记者邀请北京市炜衡(福州)律师事务所律师江沁选详细解读保险相关法律问题，让大家能够更好地理解和使用保险，让保险成为我们生活中的一份坚实保障。

健康保险：为被保险人的健康提供保障

8月17日，国家医保局通报山西5家医院涉嫌欺诈骗保问题。据通报，2024年6月-7月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据进行筛查，根据可疑线索指向，对5家医院进行专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。涉案人员已被采取刑事强制措施。

问题①：涉嫌欺诈骗保的医疗机构和个人，面临哪些刑事责任?

律师解答

江沁选律师：涉嫌欺诈骗保的医疗机构和个人可能面临以下刑事责任：

1. 诈骗罪：根据《刑法》第二百六十六条规定，诈骗罪是指以非法占有为目的，使用欺骗方法，骗取数额较大的公私财物的行为。在医保基金骗保案件中，医疗机构或个人通过伪造、变造医疗资料、虚构诊疗服务、挂床住院等手段，骗取医保基金，数额较大或存在其他严重情节的，可能构成诈骗罪。

2.职务侵占罪或贪污罪：根据《刑法》第一百八十三条规定，保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金归自己所有的，依照本法第二百七十一条(职务侵占罪)规定定罪处罚。国有保险公司工作人员和国有保险公司委派到非国有保险公司从事公务的人员有前款行为的，依照本法第三百八十二条(贪污罪)、第三百八十三条的规定定罪处罚。这主要取决于涉案人员的身份和犯罪的具体情节。

因此，涉嫌欺诈骗保的医疗机构和个人可能会被追究诈骗罪、职务侵占罪或贪污罪的刑事责任，具体刑罚将根据犯罪金额、情节严重程度等依法判决。

问题②：对于查实的欺诈骗保行为，行政机关如何进行行政处罚?

律师解答

江沁选律师：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称《条例》)，对于查实的欺诈骗保行为，行政机关将采取一系列严格的行政处罚措施，主要有以下几种：

1.追回医保基金：对于查实的欺诈骗保行为，行政机关将责令相关单位或个人退回骗取的医保基金。这是行政处罚的第一步，也是最为直接的经济处罚方式。

2.罚款：在追回医保基金的基础上，行政机关还将根据骗保金额的大小，对违法单位或个人处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

3.暂停或中止医保服务协议：对于定点医药机构等涉及欺诈骗保行为的单位，行政机关将视情节轻重，暂停或中止其医保服务协议。这意味着该机构在一定期限内将无法为参保人员提供医保服务，从而对其经营产生直接影响。

4.吊销执业资格：对于情节严重的欺诈骗保行为，行政机关还将依法吊销相关责任人员的执业资格。

5.其他处罚措施：《条例》还规定一系列其他处罚措施，如约谈有关负责人、责令改正等。

需要注意的是，具体的行政处罚措施和程序应遵循相关法律法规的规定，并由具有行政处罚权的行政机关依法作出决定。